ACTIE EN MECHANISME

- Griep.

* Paracetamol: pijnstillend en koortsverlagend, waarschijnlijk door de remming van cyclo-oxygenase op centraal niveau, met name COX-2, waardoor de synthese van prostaglandinen wordt verminderd.

* Chlorphenamine: H1-antihistaminicum en anticholinergicum. Vermindert catarrale symptomen zoals niezen, tranende ogen en een loopneus.

* Fenylefrine: alfa-1-adrenerge agonist. Zorgt voor vasoconstrictie en vermindert neusverstopping.

SPECIALE WAARSCHUWINGEN

- Indien de patiënt moeite heeft met urineren of last heeft van urineretentie, wordt aangeraden de behandeling te staken.

- Patiënten die een allergietest moeten ondergaan met behulp van allergene extracten, moeten de behandeling minimaal 72 uur van tevoren staken om vals-negatieve resultaten te voorkomen.

SENIOREN

Bij ouderen zijn geen specifieke problemen beschreven die een dosisaanpassing noodzakelijk maken.

Deze patiënten kunnen echter gevoeliger zijn voor de bijwerkingen van dit medicijn. Daarom is het raadzaam om het met voorzichtigheid te gebruiken en extra aandacht te besteden aan het optreden van anticholinerge effecten.

PATIËNTENADVIES

- Drink geen alcohol tijdens de behandeling.

- Overschrijd de aanbevolen dosering niet. Het gelijktijdig gebruiken van andere geneesmiddelen met paracetamol kan leiden tot zeer ernstige vergiftiging.

- Raadpleeg uw arts en/of apotheker als de pijn na 5 dagen behandeling aanhoudt, de koorts langer dan 3 dagen aanhoudt of als de symptomen verergeren of als er nieuwe symptomen optreden.

- Vermijd autorijden of het uitvoeren van activiteiten die uw aandacht vereisen, totdat u zeker weet dat de behandeling geen nadelige gevolgen voor u heeft.

- Vertel het uw arts en/of apotheker als u een allergietest moet ondergaan.

- Neem contact op met uw arts en/of apotheker als u last krijgt van een van de volgende symptomen:

* Droge mond, problemen met zien, constipatie of niet kunnen plassen.

CONTRA-INDICATIES

- Overgevoeligheid voor een van de bestanddelen van het geneesmiddel, waaronder [PARACETAMOLALLERGIE]. Kruisovergevoeligheidsreacties kunnen optreden tussen verschillende antihistaminica.

- Pathologieën die door dit geneesmiddel kunnen verergeren, zoals [ARTERIËLE HYPERTENSIE], [FEOCHROMOCYTOOM], [HYPERTHYROÏDIE], [ISCHEMISCHE HARTZIEKTE], [TACHYCARDIE], [GLAUCOOM] of [DIABETES].

- Ernstige nierfunctiestoornis (CrCl < 30 ml/min) of ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pugh klasse C).

- [PORFYRIE]. H1-antihistaminica worden in verband gebracht met de ontwikkeling van porfyrie-opvlammen en worden daarom niet als veilig beschouwd bij deze patiënten.

- Patiënten die in de afgelopen 14 dagen een behandeling met een MAO-remmer hebben ondergaan (zie Interacties; antidepressiva).

- Behandeling met bètablokkers of andere sympathicomimetica.

EFFECTEN OP HET RIJDEN

Kan aanzienlijke sedatie veroorzaken door de aanwezigheid van chloorfenamine. Patiënten dienen het bedienen van gevaarlijke machines, waaronder auto's, te vermijden totdat ze er redelijk zeker van zijn dat de medicamenteuze behandeling geen nadelige gevolgen voor hen heeft.

ZWANGERSCHAP

FDA-categorie:

- Paracetamol: B.

- Chloorfenamine: C.

- Fenylefrine: C.

Veiligheid voor dieren: Fenylefrine werd in verband gebracht met een verhoogde foetale sterfte en vroeggeboorte bij konijnen en een verminderde bloedtoevoer naar de baarmoeder bij schapen.

Uit dieronderzoek met paracetamol zijn geen misvormingen of foetotoxische effecten gebleken.

Veiligheid bij mensen: Er is een gebrek aan adequate en goed gecontroleerde studies bij mensen. Toediening is alleen acceptabel als er geen veiligere therapeutische alternatieven zijn en de voordelen opwegen tegen de potentiële risico's.

Effecten op de vruchtbaarheid: Er zijn geen specifieke onderzoeken bij mensen uitgevoerd.

INDICATIES

- Symptomatische behandeling van [VERKOUDHEID] of [GRIEP] die zich presenteren met lichte of matige pijn, koorts, neusverstopping en afscheiding bij volwassenen en adolescenten van 12 jaar en ouder.

INTERACTIES

- Ethylalcohol. Ethylalcohol kan de sederende werking van dit medicijn versterken. Bovendien kan het gebruik van alcoholische dranken met paracetamol leverschade veroorzaken. Het wordt aanbevolen om alcoholgebruik tijdens de behandeling te vermijden. Chronische alcoholisten mogen niet meer dan 2 gram paracetamol per 24 uur gebruiken.

- Alfablokkers (ergotamines tegen migraine, oxytocine). Gelijktijdig gebruik ervan wordt afgeraden omdat het de vasoconstrictieve effecten kan versterken. Alfablokkers tegen hypertensie of benigne prostaathyperplasie kunnen, doordat ze de bètareceptoren niet blokkeren, een verhoogd risico op hypotensie en tachycardie veroorzaken.

- Geïnhaleerde anesthetica (halothaan). Kan het risico op hartritmestoornissen verhogen.

- Orale anticoagulantia. In zeer zeldzame gevallen, meestal bij hoge doses, kan het anticoagulerende effect worden versterkt door de remming van de leversynthese van stollingsfactoren door paracetamol. Het wordt aanbevolen om de laagste dosis toe te dienen, met een zo kort mogelijke behandelingsduur, en de INR te controleren.

- Anticholinergica (antiparkinsonmiddelen, tricyclische antidepressiva, MAO-remmers, neuroleptica). Chlorfenamine kan de anticholinerge effecten versterken, dus deze combinatie wordt afgeraden.

- Orale anticonceptiva. Deze kunnen de plasmaklaring van paracetamol verhogen, waardoor de werking ervan afneemt.

- Tricyclische antidepressiva (amitriptyline, amoxapine, clomipramine, desipramine, doxepine, maprotiline). Gelijktijdig gebruik kan de bloeddrukverhogende werking van fenylefrine versterken.

- Antihypertensiva (bètablokkers, diuretica, guanethidine, methyldopa). Fenylefrine kan de antihypertensieve effecten tegengaan en zelfs tot hypertensieve crises leiden, daarom wordt bloeddrukmonitoring aanbevolen. Propranolol kan de omzetting van paracetamol remmen, wat leidt tot toxische effecten.

- Atropine. Blokkeert de reflexbradycardie veroorzaakt door fenylefrine en verhoogt de bloeddrukrespons op fenylefrine.

- Actieve kool. Het kan paracetamol adsorberen, waardoor de absorptie en farmacologische effecten afnemen.

- Chlooramfenicol. De toxiciteit van chlooramfenicol kan toenemen, waarschijnlijk door remming van het metabolisme ervan.

- Digitalis. Het risico op hartritmestoornissen geassocieerd met fenylefrine kan verhoogd zijn.

- Diuretica die hypokaliëmie kunnen veroorzaken (furosemide). Hypokaliëmie kan verergeren en de arteriële gevoeligheid voor vasopressoren zoals fenylefrine kan afnemen.

- Zenuwstimulantia (amfetaminen, cocaïne, xanthines). De zenuwstimulatie kan worden versterkt, wat leidt tot intense prikkelbaarheid.

- Schildklierhormonen. Versterking van de werking van beide geneesmiddelen kan optreden, met een risico op hoge bloeddruk en coronaire hartziekte.

- MAO-remmers. MAO-remmers kunnen de werking van fenylefrine versterken door het noradrenalinemetabolisme te remmen, waardoor het risico op hypertensieve crises en andere hartaandoeningen toeneemt. Het wordt aanbevolen dat patiënten die de afgelopen 14 dagen met MAO-remmers zijn behandeld, dit medicijn vermijden.

- Enzyminductoren. Medicijnen zoals barbituraten, carbamazepine, hydantoïne, isoniazide, rifampicine of sulfinpyrazon kunnen het metabolisme van paracetamol induceren, waardoor de effecten ervan afnemen en het risico op hepatotoxiciteit toeneemt.

- Lamotrigine. Paracetamol kan de serumconcentratie van lamotrigine verlagen, wat resulteert in een verminderd therapeutisch effect.

- Levodopa. De toediening van levodopa met sympathicomimetica verhoogt het risico op hartritmestoornissen, waardoor een dosisverlaging van de adrenerge agonist noodzakelijk kan zijn.

- Metoclopramide en domperidon. Deze verhogen de opname van paracetamol in de dunne darm door hun effect op de maaglediging.

- Probenecide. Verlengt de plasmahalfwaardetijd van paracetamol door de afbraak en uitscheiding via de urine van de metabolieten te verminderen.

- Ionenwisselaarharsen (cholestyramine). Verminderde absorptie van paracetamol, met mogelijke remming van de werking ervan, vanwege de binding ervan in de darm.

- Nitraten. Fenylefrine kan de anti-angineuze werking van nitraten tegengaan, daarom is het raadzaam deze combinatie te vermijden.

- Kalmerende middelen (opioïde pijnstillers, barbituraten, benzodiazepinen, antipsychotica). De sedatieve effecten kunnen worden versterkt.

- Sympathicomimetica. Versterking van bijwerkingen, zowel neurologisch als cardiovasculair, kan optreden.

- Zidovudine. Hoewel bij geïsoleerde patiënten een mogelijke versterking van de toxiciteit van zidovudine (neutropenie, hepatotoxiciteit) is gemeld, lijkt er geen kinetische interactie tussen de twee geneesmiddelen te bestaan.

LACTATIE

Uitscheiding in melk:

- Paracetamol: kleine hoeveelheden (vergelijkbaar met maternale cp).

- Chlorfenamine: onbekend. Andere antihistaminica wel.

- Fenylefrine: beperkte uitscheiding en verminderde orale biologische beschikbaarheid.

De mogelijke gevolgen voor de baby zijn onbekend. Het wordt aanbevolen om toediening tijdens het geven van borstvoeding te vermijden.

KINDEREN

Het kan bij adolescenten vanaf 12 jaar in dezelfde doseringen worden gebruikt als bij volwassenen.

Het gebruik ervan wordt afgeraden bij kinderen jonger dan 12 jaar, omdat de dosering paracetamol niet is aangepast aan deze leeftijdsgroep.

REGELS VOOR CORRECT BEHEER

- Capsules: Slik ze in hun geheel door met voldoende vloeistof, bij voorkeur water.

Toediening met voedsel: kan met of zonder voedsel worden ingenomen.

DOSERING

- Volwassenen en adolescenten > 12 jaar: 1 capsule/6-8 uur. Niet meer dan 6 capsules/24 uur innemen.

- Kinderen < 12 jaar: niet aanbevolen omdat het paracetamolgehalte niet is aangepast voor deze leeftijdsgroep.

- Ouderen: Er zijn geen specifieke doseringsaanbevelingen. Gebruik met voorzichtigheid.

Behandelingsduur: Raadpleeg uw arts en/of apotheker als de symptomen langer dan 3 dagen (koorts) of 5 dagen (pijn en andere symptomen) aanhouden, of als er nieuwe symptomen optreden. Stop de behandeling zodra de symptomen verdwijnen.

Gemiste dosis: Dien de gemiste dosis zo snel mogelijk toe, tenzij het bijna tijd is voor de volgende dosis. Dien de volgende dosis op het normale tijdstip toe. Verdubbel de volgende dosis niet.

DOSERING BIJ LEVERFALEN

- Lichte tot matige leverfunctiestoornis (Child-Pugh klasse A en B): Niet meer dan 4 capsules per 24 uur innemen. De minimale dosisinterval is 8 uur.

- Ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pugh klasse C): gecontra-indiceerd.

DOSERING BIJ NIERFALEN

Dit wordt niet aanbevolen omdat het paracetamolgehalte de aanbevolen dosis voor deze patiënten overschrijdt.

VOORZORGSMAATREGELEN

- [NIERFALEN]. Over het algemeen wordt het gebruik ervan niet aanbevolen bij patiënten met nierfalen, aangezien dit een dosisaanpassing vereist die met dit geneesmiddel niet mogelijk zou zijn (zie Dosering bij nierfalen voor meer informatie).

- [HEPATOTOXICITEIT]. Paracetamol is in verband gebracht met hepatotoxiciteit bij gebruik in hoge doseringen (> 4 g/24 h) of gedurende langere tijd.

Beoordeel het gebruik ervan in gevallen van [LEVERFALEN], [HEPATITIS] of [LEVERCIRROSE], evenals bij patiënten met andere risico's op leverschade, zoals [CHRONISCH ALCOHOLISME], [HYPOVOLEMIE], [UITDROGING] of [ONDERVOEDING] met lage glutathionspiegels of die worden behandeld met andere hepatotoxische geneesmiddelen.

De dosering paracetamol mag in het algemeen niet hoger zijn dan 3 g/24 uur.

Vermijd het innemen van andere medicijnen die paracetamol bevatten. Ook mag u geen alcoholische dranken nuttigen tijdens de behandeling.

- [SALICYLAATALLERGIE]. Patiënten die allergisch zijn voor acetylsalicylzuur, ervaren doorgaans geen kruisovergevoeligheidsreacties met paracetamol, maar er zijn gevallen van milde bronchospasme gemeld. Daarom is voorzichtigheid geboden bij [ASTMA].

- Patiënten met pathologieën die kunnen verergeren door anticholinerge of sympathicomimetische effecten, zoals [CONSTIPATIE], [DARMOBSTRUCTIE], [HIATALE HERNIA], [GASTROESOPHAGEALE REFLUXZIEKTE], stenoserend [PEPTISCH ZWEER], [COLITIS ULCERATIEF], [HARTFALEN], [ATHEROSCLEROSE], [PERIFERE ARTERIËLE ZIEKTE], [ANEURISMA], [PROSTAATHYPERPLASIE] of andere oorzaken van [URINE-RESTENTIE].

- Huidtesten op overgevoeligheid voor allergene extracten. Vanwege hun antihistaminische werking kunnen deze extracten vals-negatieve resultaten opleveren bij diagnostische tests. Het wordt aanbevolen om de toediening ten minste 72 uur vóór de test te staken.

- Situaties die de lichaamstemperatuur kunnen verhogen. Anticholinergica kunnen het thermoregulerend vermogen van het lichaam verstoren en daardoor een hitteberoerte bevorderen bij patiënten die worden blootgesteld aan extreme hitte, met name ouderen, die intensieve lichamelijke inspanning verrichten in ongeschikte kleding of op ongeschikte tijdstippen, of die worden behandeld met geneesmiddelen zoals diuretica of andere middelen die [UITDROGING] bevorderen.

BIJWERKINGEN

Bijwerkingen worden beschreven volgens de frequentie-intervallen, waarbij rekening wordt gehouden met zeer frequent (>10%), frequent (1-10%), niet frequent (0,1-1%), zelden (0,01-0,1%), zeer zelden (<0,01%) of met onbekende frequentie (kan niet worden geschat op basis van de beschikbare gegevens).

Paracetamol RAM:

- Lever: zelden [verhoogde transaminasen], [verhoogde alkalische fosfatase], [hyperbilirubinemie]; zeer zelden [hepatotoxiciteit], met [geelzucht].

- Cardiovasculair: zeldzaam [HYPOTENSIE].

- Neurologisch/psychologisch: [DUIZELIGHEID], [DESORIENTATIE], [OPWINDING].

- Genito-urinair: zeer zeldzame nieraandoeningen zoals troebelheid van de urine en nierstoornissen; frequentie onbekend [verhoogde serumcreatinine], verhoogde ammoniakspiegels, [verhoogde ureumstikstof].

- Allergisch: zeer zelden [OVERGEVOELIGHEIDSREACTIES], met symptomen variërend van [EXANTHEMATISCHE UITBARSTINGEN] en [URTICARIA] tot [ANAFYLAXE].

- Hematologisch: zeer zelden [TROMBOCYTOPENIE], [AGRANULOCYTOSE], [LEUKOPENIE], [NEUTROPENIE], [HEMOLYTISCHE ANEMIE], [METAHEMOGLOBINEMIE]. De protrombinetijd kan verlengd zijn, hoewel dit niet significant lijkt te zijn.

- Metabool: zeer zelden [HYPOGLYCEMIE]; frequentie onbekend [VERHOOGDE LACTAATDEHYDROGENASE].

- Algemeen: zeldzaam [ALGEMENE MALAISE].

Chlorfenamine RAM:

- Spijsvertering: frequentie onbekend [MISSELIJKHEID], [OVERGEVEN], [DIARREE], [VERSTOPPING], [BUIKPIJN], [DROGE MOND].

- Lever: frequentie onbekend [HEPATITIS], [CHOLESTASIS].

- Cardiovasculair: onbekende frequentie [HALPITATIES], [HYPOTENSIE], [ARTERIËLE HYPERTENSIE].

- Neurologisch/psychologisch: frequentie onbekend [VERMOEILIJKHEID], [DUIZELIGHEID], [GEZICHTSDYSKINESIE], [ATAXIE], [TREMOR], [PARESTHESIE], [DYSGEUSIE], [PAROSMIE].

Bij kinderen en ouderen kunnen paradoxale reacties van opwinding optreden, met [AGITATIE], [SLAPELOOSHEID], [NERVOSHEID], [DELIRIUM], [CONVULSIES].

- Ademhaling: onbekende frequentie [DROGE NEUS] of keel, [KEELPIJN], verdikking van slijm, [BORSTKLEP], [PIEPENDE HIT].

- Genito-urinair: onbekende frequentie [URINE-RESTENTIE] of moeite met urineren, [SEXUELE IMPOTENTIE], vroege menstruatie.

- Dermatologisch: frequentie onbekend [HYPERHIDROSE].

- Allergisch: frequentie onbekend [OVERGEVOELIGHEIDSREACTIES], met symptomen zoals [HOEST], [DYSFAGIE], [TACHYCARDIE], [URTICARIE], gezichts- [OEDEEM] of [ANGIO-OEDEEM], [DYSPNOE], [VERMOEIDHEID]. Ook [LICHTGEVOELIGHEIDSREACTIES].

- Musculoskeletaal: frequentie onbekend [MYASTHENIA].

- Oftalmologisch: onbekende frequentie [WAZE ZIEN], [DIPLOPIE].

- Otica: frequentie onbekend [TINNITUS], [LABYRINTHITIS].

- Hematologisch: onbekende frequentie [AGRANULOCYTOSE], [LEUKOPENIE], [APLASTISCHE ANEMIE], [TROMBOCYTOPENIE], [HEMORRHAGIE].

- Metabool: frequentie onbekend [ANOREXIA].

- Algemeen: frequentie onbekend [VERMOEIDHEID], [OEDEEM].

Fenylefrine RAM:

- Spijsvertering: onbekende frequentie [BRAAKEN], [HYPERSALIVATIE].

- Cardiovasculair: onbekende frequentie [ARTERIËLE HYPERTENSIE], [HYPOTENSIE], [BLOEIEN], [BRADYCARDIE], [TACHYCARDIE], [ANGINA PECTORIA], [HALPITATIES], [HARTSTILLING].

- Neurologisch/psychologisch: frequentie onbekend [HOOFDPIJN], [HERSENBLOEDING], [DUIZELIGHEID], [DOMHEID].

- Ademhaling: onbekende frequentie [DYSPNEA], [LONGOEDEEM].

- Genito-urinair: onbekende frequentie [aarzelend urineren], [urineretentie].

- Dermatologisch: onbekende frequentie [HYPERHIDROSE], [PARESTHESIE].

- Metabool: frequentie onbekend [HYPERGLYCEMIE], [HYPOGLYCEMIE].

- Algemeen: onbekende frequentie: koud gevoel op de huid.

OVERDOSIS

Symptomen: Overdosering met paracetamolhoudende producten is een zeer ernstige en mogelijk dodelijke vergiftiging. De symptomen treden mogelijk niet onmiddellijk op en kunnen tot drie dagen duren. Deze symptomen omvatten verwardheid, prikkelbaarheid met rusteloosheid, nervositeit en prikkelbaarheid, duizeligheid, misselijkheid en braken, verlies van eetlust en leverschade. Levertoxiciteit manifesteert zich meestal binnen 48-72 uur met misselijkheid, braken, gebrek aan eetlust, malaise, zweten, geelzucht, buikpijn, diarree en leverfalen.

Bij kinderen komen ook slaperigheid en veranderingen in het looppatroon voor.

In de ernstigste gevallen kan de dood intreden als gevolg van levernecrose of acuut nierfalen.

De minimale toxische dosis paracetamol is 6 gram voor volwassenen en 100 mg/kg voor kinderen. Doses boven 20-25 gram paracetamol kunnen dodelijk zijn.

Naast de symptomen van een overdosis paracetamol kunnen ook symptomen van een overdosis chloorfenamine (diepe sedatie, anticholinerge verschijnselen) en een overdosis fenylefrine (opgewondenheid, toevallen, tachycardie, hoge bloeddruk) optreden.

Behandeling: Raadpleeg onmiddellijk een arts in geval van een overdosis, aangezien paracetamolvergiftiging fataal kan zijn, zelfs als de symptomen asymptomatisch zijn. Vroegtijdige identificatie van een paracetamoloverdosis is vooral belangrijk bij kinderen, vanwege de ernst van de aandoening en de beschikbaarheid van behandelingsmogelijkheden.

In ieder geval dienen maagspoeling en aspiratie van de maaginhoud in eerste instantie te worden uitgevoerd, bij voorkeur binnen vier uur na inname. Toediening van actieve kool kan de geabsorbeerde hoeveelheid verminderen.

Er bestaat een specifiek tegengif voor paracetamolvergiftiging: N-acetylcysteïne. De aanbevolen dosis is 300 mg/kg N-acetylcysteïne, overeenkomend met 1,5 ml/kg van een 20% waterige oplossing met een pH van 6,5, intraveneus toegediend gedurende 20 uur en 15 minuten, volgens het volgende schema:

Volwassenen. Een oplaaddosis van 150 mg/kg (0,75 ml/kg 20% oplossing) dient in eerste instantie te worden toegediend via een langzame intraveneuze injectie gedurende 15 minuten, hetzij rechtstreeks, hetzij verdund in 200 ml 5% dextrose.

Vervolgens wordt een onderhoudsdosis van 50 mg/kg (0,25 ml/kg van een 20% oplossing) in 500 ml van een 5% dextrose gestart via een langzame intraveneuze infusie gedurende 4 uur.

Tenslotte wordt 100 mg/kg (0,50 ml/kg van een 20% oplossing) in 1000 ml van een 5% dextrose toegediend via een langzame intraveneuze infusie gedurende 20 uur.

- Kinderen. Per gewichtseenheid dienen dezelfde hoeveelheden te worden toegediend als bij volwassenen, maar de hoeveelheid dextrose dient te worden aangepast aan de leeftijd en het gewicht van het kind om vaatcongestie te voorkomen.

De effectiviteit van het tegengif is het grootst als het binnen 8 uur na inname wordt toegediend. Daarna neemt de effectiviteit geleidelijk af en is na 3 uur niet meer effectief.

De toediening van 20% N-acetylcysteïne kan worden gestaakt als de paracetamolspiegel in het bloed lager is dan 200 mcg/ml.

Naast het toedienen van het tegengif wordt er ook een symptomatische behandeling gestart, waarbij de patiënt onder klinisch toezicht blijft.

Bij levertoxiciteit wordt een leverfunctietest aanbevolen. De test moet elke 24 uur worden herhaald.